Merci de me contacter pour prendre un rendez-vous. Nom * Prénom Nom de famille E-mail * Téléphone * (###) ### #### Pour quelle raison souhaitez-vous me consulter? * Quel moment vous convient le mieux pour un RV? Matin Après-midi Comment avez-vous entendu parlé de moi? Référence de mon médecin Référence d'un professionnel Recherche Google Recherche via le site de l'Ordre (ODNQ) Référence d'un ami/connaissance Autre Autres informations que vous souhaitez me mentionner (s'il y a lieu). Merci! Je communiquerai avec vous sous peu. Au plaisir :)